1.確定研究課題:首先在內部進行頭腦風暴，對需要改進的項目進行評分。最后，確定該主題的原因如下:
1.問題原因:
A.兒科門診不良事件中，與用藥相關的不良事件占比較高，達到87.50%；
B.新門診系統上線沒有標準、規范的流程。
2.臨床后果:
A.輕度病例增加患者痛苦，延誤治療；
B.嚴重的情況導致醫療糾紛。
2.成立專家咨詢組:由于本項目涉及的科室包括藥店、注冊收費員、兒科醫生、護理部、信息部等，科室負責人為團隊成員，共11人。為了保證專家組的專業性和權威性，負責人是兒科主任。
三.信息收集和流程圖繪制:小組成員一起討論，列出門診系統的用藥流程，并根據服務流程的各個環節探索可能的失效模式和潛在原因。
四.風險評估:風險評估是FMEA操作中必不可少的一步，采用風險優先級指數(RPN)進行評分。公式為:prn = o× d× s。
o代表可能性分為五個等級，易1分，難5分；
表1 護理風險發生的可能性
D代表探測度同可能性，1分表示容易，5分表示困難；
表2 護理風險發生的可偵程度
S代表嚴重度1分表示無，5表示極為嚴重。
表3 護理風險嚴重性
RPN最低分1分，最高分125分。分數根據公式計算，然后根據分數排序。分數越高，需要的優先級就越高。結果顯示，醫生處方錯誤、護士用藥、用藥觀察、用藥指導四個環節的14種失效模式風險值均≥16分，是一個亟待改進的領域。
五、分析原因:對醫生處方錯誤、護士用藥、用藥觀察、用藥指導4個項目14種失效模式進行根本原因分析。原因是:
1.兩個流程不完善:預檢分診流程和檢查流程；
2.沒有建立兩個考核體系:醫生不合格處方的考核和指導健康教育的用藥激勵機制；
3.兩項培訓不到位:常用藥物功能、副作用、劑量轉換、不良反應處理、健康教育溝通技巧；
4.信息系統不完善。
6.重新設計流程:針對以上發現的原因，重新設計流程，制定改進措施。
七.分析測試新工藝:專家組成員對新工藝和新措施進行討論、評估和測試，并進一步改進。并制定實施計劃:明確改進時間和責任人。
八.重新設計的流程實施和監控:經過三個月的實施，現場檢查和數據收集表明，新的流程和措施效果明顯，風險分值明顯降低。
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